初为人母的新手妈妈们在养育宝宝的过程中总是会遇到这样那样的问题。例如儿童健康体检过程中时常会见到肌张力高的字眼,普通人很难理解什么是肌张力增高。往往通过网络获取相关信息,检索后发现肌张力高常与脑损伤、脑瘫等字眼同时出现。引得自己忧心忡忡、彻夜难眠。在这里,儿童康复专家张勇博士郑重告诉大家:肌张力高≠脑损伤、脑瘫。肌张力是什么?肌张力增高有什么表现?简单的来讲,肌张力指的是肌肉在静止松弛状态下的紧张度。是维持人类正常姿势,是进行坐、站、跑等各项运动的重要条件。肌张力过高或过低都会对儿童的运动能力造成影响。宝宝肌张力增高往往会表现为:1、1-2月时俯卧位就能够抬头,然而抱起时头后仰,经常出现不明原因的哭闹,不容易哄;2、四肢肌肉硬梆梆的,给人一种很壮实的错觉;3、给宝宝换尿不湿、穿衣服时觉得宝宝不配合,分腿、拉上肢都比较困难;4、6个月后扶立时仍有点脚尖,下肢紧绷,双腿交叉,不能在家长腿上自由跳跃;5、两侧肢体活动能力不一样,一侧动的多,一侧动的少;肌肉一侧硬一侧软。婴儿出现肌张力增高一定就有问题吗?首先告诉大家肌张力增高也有生理性与病理性增高的区别。由于婴儿期是中枢神经系统发育的关键时期,婴儿在出生后6个月左右的时间会经历两个屈曲期以及两个伸展期的发育,在这个阶段可能会出现一过性的肌张力增高。如果孩子的各项发育指标与同龄孩子相比没有差异,那么就可以认为属于生理性增高;反之如果孩子5个月仍没有抓物意识,6个月还不能抬头,10个月仍然存在尖足、不会坐就要考虑病理性增高。另外还要考虑孩子存在不存在相关的危险因素。如果孩子存在早产、低出生体重、重度窒息缺氧、核黄疸、羊水污染、脑外伤、中毒等明确的高危因素,要优先考虑肌张力病理性增高。病理性的肌张力增高是有问题的。病理性肌张力增高怎么办?一旦怀疑肌张力增高为病理性的,应立即至儿童康复科或神经内科就诊,由专业人员进行综合判断,进行相应的检查,如头颅MR、神经运动发育评估、血生化等。明确诊断后立即进行有针对性的治疗。对病理性增高的患儿应尽量做到早发现,早治疗,早康复,这对预后是非常有帮助的。
头部控制对宝宝非常重要,一般情况下宝宝3-4月头控制就比较稳了,头控制稳的简单评价标准:头部竖立位左右追物灵活。 头部异常姿势主要有头后仰、头控制不稳、头歪向一侧等。 头部控制家庭康复训练时注意以下三点: 第一 头部力量不足时不能硬性拉起,会引起颈部扭伤,要用中、食指托起头部。 第二 头部控制在抑制异常姿势时保持头部在正中位,不能过度前屈(有个别家长为了对抗后仰,感觉对抗到前屈会效果好一些,这样是不对的)。 第三头部力量比较弱的宝宝,进行俯卧位操作练习时,家长要谨防堵住鼻子,引起窒息。
1993年Koman等首次报道局部肌肉注射A型肉毒毒素(botulinumneurotoxin A,BoNT-A)可明显减轻脑瘫患儿肢体痉挛。BoNT-A通过作用于运动神经末梢,即神经肌肉接头处,通过裂解突触相关膜蛋白(synaptosomal-associated protein 25,SNAP-25)而阻滞外周胆碱能神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放,从而引起肌肉松弛性麻痹。BoNT-A抑制乙酰胆碱释放是暂时的,研究显示乙酰胆碱释放被抑制一段时间后,通常在28 d内,神经末梢开始芽生而与终板重新形成连接;新发芽生神经功能完全恢复约需90 d,从而逐步建立一个功能全新的神经肌肉接头,以进一步恢复神经支配肌肉的功能。因此,注射BoNT-A的主要目的是通过降低脑瘫痉挛肌肉的过度活动,创造一个时间窗,以提高患儿的运动和活动表现能力。其在改善脑瘫患儿肢体痉挛方面安全有效,特别是注射剂量不超过推荐剂量时,其不良反应相对温和且持续时间较短。文献报道BoNT-A注射的局部不良事件发生率为0~30%,症状较轻且有一定的自限性,2~3周即可消退,临床上以疼痛、水肿、红斑、瘀斑和局部无力等较为常见,重复注射不会增加不良事件发生风险。而BoNT-A注射的全身性不良反应(包括恶心、乏力、尿失禁、哮喘、呼吸道感染、发烧、流感样症状和皮疹等)则很少发生,另外,BoNT-A注射也不会增加癫痫发作的风险。当对GMFCSⅣ~Ⅴ级患儿注射时应高度警惕,其全身不良反应可从注射后即刻至数周内出现,严重者可致患儿死亡。此外需注意,麻醉下行BoNT-A注射可增加患儿全身性不良反应的发生。
1.小脑性共济失调:表现为站立不稳,走路时步基加宽、左右摇摆、不能沿直线前进、蹒跚而行,呈醉酒步态;2.感觉性共济失调:多见于深感觉传导通路损害,产生关节位置觉、振动觉的障碍,导致患者出现站立不稳,行走时有踩棉花样感觉,视觉辅助可减轻症状。故患者闭目难立征阳性;3.前庭性共济失调:由于前庭病变引起的平衡障碍,表现为站立不稳,行走时向患侧倾斜,走直线不能。卧位时症状明显减轻4.额叶性共济失调:由于额叶或额桥小脑束损害,引起对侧肢体共济失调。表现为步态不稳,体位性平衡障碍,常伴有中枢性轻偏瘫、精神症状、强握及摸索等额叶损害的表现。
流涎:37.4%-58%脑瘫患儿会出现流涎。儿童在15-18个月龄前有流涎现象属于正常现象,随着面部运动功能和吞咽协调能力的逐渐完善,流涎也会随之消失。在4岁之后,幼儿在清醒状态下还有流涎发生属异常。神经发育延迟会导致脑瘫患儿头部和口唇控制能力差、反射异常和吞咽障碍,这些导致脑瘫患儿在进食过程中发生吞咽不完全,患儿口腔内有较多残留;加上自发吞咽次数减少、咬肌力量不足和口腔感觉下降等因素共同影响,会使脑瘫患儿产生流涎症状。咀嚼吞咽困难:57%-92%脑瘫患儿会发生咀嚼吞咽困难,严重影响患儿营养摄入和身体发育。吞咽需要神经肌肉协同运动,涉及口腔、舌、咽、喉和食管等结构,需要与面部、口腔大量相关肌肉协调运动,受脑干、大脑皮质和脑神经调控,并与呼吸参与有关。吞咽包括口腔准备期、口腔期、咽期、食管期,是一个连贯、协调的过程。脑瘫患儿会表现出异常吞咽过程,其神经损害程度与咀嚼吞咽困难的发生存在一定关联,表现为咀嚼无力、口唇闭合困难、舌-软腭运动协调性差、喉部抬升减弱、气道闭合不充分、食物在梨状隐窝滞留等。误吸、呛咳、拒进食、容易作呕等情况影响脑瘫患儿食物或液体摄入。吞钡吞咽造影、放射性核素扫描、食管测压、吞咽纤维内镜等检查方法可以辅助临床评估。胃食管反流:脑瘫患儿由于控制食管蠕动的神经功能障碍,食管下段括约肌异常的神经支配,胃排空时间延长,长期仰卧位,脊柱侧凸、痉挛、便秘,癫痫发作导致腹内压增加,药物,肥胖等原因,易致胃食管反流;10%-20%出现胃食管反流相关的缺铁性贫血、呕血。食管24 h pH监测用于反流性食管炎诊断和鉴别诊断,是胃食管反流性疾病最好的检查方法和“金标准”。上消化道内镜、食管X线、放射性核素、食管测压、食管阻抗监测和胆汁反流监测,也可用于胃食管反流的检查。喂养困难:目前有关幼儿喂养困难的明确定义尚不清楚,缺少统一的分类标准和诊断分级。影响脑瘫患儿喂养的因素包括:①躯干或/和颈椎不稳定;②肌张力低下、吮吸障碍、口唇闭合能力差、食管廓清能力差;③原始反射、肌张力障碍运动、舞蹈手足徐动、角弓反张和口面部运动障碍持续存在;④药物副作用;⑤由于进食过程被照料者打断,使患儿出现紧张、抑郁、疲劳等情绪;⑥照料者缺乏专业喂养培训便秘:74%脑瘫患儿会出现便秘。便秘是指每周排便次数<3次,存在排便困难,包括排便费力、排出困难以及需手法辅助排便。便秘的发生与脑瘫患儿久坐不动、缺乏锻炼,长期肌肉痉挛导致骨骼畸形,吞咽障碍造成低纤维饮食及液体摄入不足,抗惊厥药、抗酸药、泻药等药物长期使用,智力低下(智商<35),排便习惯不良,胃食管反流及胃排空延迟,直肠、肛门结构发生改变,直肠肛门反射兴奋度降低等有关,常表现出排便困难,大便干燥、硬、颗粒状和排便失禁等。便秘可能会并发肛裂、直肠出血、大便潴留、排便经历痛苦、排便情绪紧张等现象,严重影响脑瘫患儿生活质量。干预原则包括:①高热量和平衡饮食;②进食时少量多给;③适当改变躯干和头部位置;④必要时稳定患儿下颌;⑤培养患儿自己进食的技能,包括通过增进患儿进食愿望和独立进食能力增加营养摄入;⑥运用积极主动的喂养方法,包括增进孩子进食愿望和享受用餐时间;⑦增加卫生安全检查,降低食品污染风险。对患儿治疗前后的进食能力、营养状态、进食时间和是否哭闹、误吸等进行评估。
脑损伤(包括脑瘫、精神发育迟缓)患儿免疫力往往比较低下,导致康复治疗时时常会出现发热、咳嗽、腹泻等合并症状,其中发热最为常见,也最让家属感到焦虑,体温在37.5~38℃为低热,38~39℃为中等度热,>39℃为高热。>41℃为超高热,由于脑损伤的原因,高热、超高热的患儿有时会出现高热惊厥,需要积极处理。但一些家长对脑损伤患儿发热的认识存在一些误区,值得我们关注。误区1:认为发热程度越高,病情越严重发热只是疾病的一种临床表现,是机体对抗病原微生物的一种正常反应,并非发热程度越高,病情越严重。未明确病因前急于降温反而容易掩饰孩子病情,不利于后续的治疗。病情的轻重应根据患儿的精神状态、临床症状、辅助检查结果综合分析。误区2:发热必须吃退烧药,物理降温方法没用值班时,孩子发烧了经常会有家属要求给孩子开退烧药,其实物理降温是最简单却有效的措施。物理降温的方法包括饮水、温水擦拭、冰敷等。发热时,体液丢失多,应多喝白开水补充体液。温水擦拭可以带走热量,有助于降温,擦拭的重点部位在皮肤皱褶的地方,例如颈部、腋下、肘部、腹股沟处等,千万不要采取酒精擦拭,以免引起酒精中毒。退热贴的退热效果虽然有限,但作用于局部,有助于缓解孩子的不适感。值得注意的是对伴有畏寒、寒战、四肢冰凉的患儿不要采用冰敷。误区3:退热效果好的药才是好药如果采用饮水和物理降温的方法患儿还是高热不退,这时就要使用退热药物。有人以为退热效果好才是好药,实则不然,使用时一定要兼顾该药的不良反应。一般而言,退热药的退热效果和不良反应成正比,效果越好,不良反应越大。目前临床上儿童常用的退热药物有布洛芬、对乙酰氨基酚以及一些中成药。误区4:忽视其他伴随症状患儿发热时,家长往往过于关注孩子体温的变化,其实除了注意测量患儿体温以外,孩子的精神状况,周身有无皮疹和出血点,有无腹泻、咳嗽、喘息,尿液情况变化,有无明显腹痛等情况也是值得家长关注的。最后希望家长朋友们对脑损伤孩子的发热有一个正确的认识,相信医生,有问题与医生沟通,切莫过于焦虑,以免影响孩子的病情恢复。本文系张勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肌张力,简单的可以理解为肌细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式。如人在静卧休息时,身体各部肌肉所具有的张力称静止性肌张力。躯体站立时,虽不见肌肉显著收缩,但躯体前后肌肉亦保持一定张力,以维持站立姿势和身体稳定,称为姿势性肌张力。肌肉在运动过程中的张力,称为运动性肌张力,是保证肌肉运动连续、平滑(无颤抖、抽搐、痉挛)的重要因素。肌张力的产生与维持是一种复杂的反射活动,其反射弧叫做“r-袢“,包括r-袢的传入部分(肌张力反射的感受器是神经肌梭和神经腱梭)和r-袢的传出部分(脊髓前角细胞及脑干运动性神经核内的a运动神经元,支配梭外肌、r运动神经元发出Ar纤维到达并支配梭内肌)。其反射弧任何部位的病变均可引起肌张力改变。肌张力增高为肌肉较硬,肢体被动活动时阻力增加,关节活动范围缩小,主要见于中枢神经系统损伤。锥体系病变表现为痉挛性肌张力增高,特点是肌张力增高有选择性,上肢以内收肌、屈肌与旋前肌为主,下肢以伸肌张力增高占优势,上肢屈肌和下肢伸肌张力增高明显,被动运动患者关节开始时阻力较大,终了时变小即所谓折刀样肌张力增高。锥体外系病变表现为强直性肌张力增高,特点是肌张力的大小与肌肉当时的长度即收缩形态并无关系,在伸肌和屈肌间也没有区别。无论动作的速度、幅度、方向如何,都遇到均等的阻力。这种肌张力增高称为铅管样强直(不伴震颤),如因伴发震颤而产生交替性的松、紧变化,称为齿轮样强直(伴震颤)。
脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群,这种症候群是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍,以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。
偏瘫型脑瘫患儿大部分表现为痉挛型偏瘫,痉挛型偏瘫常常发生在正常体重出生的足月婴儿身上,大多数病例是由于发育障碍、出生前的循环障碍、新生儿中风及婴幼儿颅脑外伤等原因引起。其症状表现类似于成人中风患者,上肢常表现为屈肘、屈腕,下肢常表现为立位时下肢尖足、大腿内旋、髋关节呈屈曲痉挛姿势。坐位时患者由于重心不稳,常表现为下肢呈内旋、内收倾向的姿势模式。步行时,下肢常常健侧向前,颜面也稍向健侧偏斜。偏瘫患者上楼梯时健侧先行,患侧跟上。下楼梯时患侧先行,接着健侧跟上。只有这样才能保持平衡而不至于跌倒。一般来讲该类患儿预后较好,18个月左右可获得独立行走能力,但该类患儿往往遗留有手功能的障碍,强化训练有助于改善患儿手功能,但不能使手功能彻底恢复正常。
1、莫扎特: 第21号钢琴协奏曲第一乐章2、肖 邦: f小调叙事曲3、莫扎特: 土耳其进行曲4、莫扎特: 第三小提琴协奏曲第一章5、门德尔松: “意大利交响曲”之活泼的快板6、中医五行治疗音乐 心CD、脾CD、肾CD。作用:促进大脑发育、益智开窍。开启儿童智慧。适应症:(1)0~6岁儿童的智力早期开发。(2)儿童学习困难、脑瘫、智力障碍、语言发育迟缓。每次聆听背景音乐25分钟,每日6---8次。推荐的出版儿童音乐CD:1、中医五行治疗音乐CD2、莫扎特效应CD3、儿童越听越聪明——永恒的33首古典乐曲4、佛经音乐12首